V CASO CLÍNICO PATOLÓGICO - CEMENA - 2011
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Paciente varón de 37 años de edad, procedente de Lima y natural de Ancash.
Ingresa a Emergencia con tiempo de enfermedad de 7 días, inicio insidioso, curso progresivo. Inicia enfermedad con deposiciones líquidas y abundantes, con moco sin sangre. A los dos días se agrega marcada dificultad respiratoria que fue incrementando con el paso de los días. También presenta tos esporádica y edema en miembros inferiores. El día de su ingreso la dificultad para respirar se acentúa por lo que acude a emergencia.
Antecedentes:
TBC pulmonar a los 20 años, tratamiento por 6 meses. Fractura de pie por accidente de tránsito hace 5 años.
Funciones biológicas:
Apetito disminuido. Sed aumentada. Orina concentrada. Deposiciones líquidas. Sueño alterado.
EXAMEN FÍSICO
FC: 120/min. FR: 30/min. Tº: 37.2 ºC. PA: 80/50 mmHg. Sat.O2: con ventilación 87%
AMEG, AMEH, AMEN, con soporte ventilatorio.
Piel: Tibia, elástica, hidratada. No cianosis ni ictericia.
TCSC: Edema en miembros inferiores; llenado capilar lento.
Cabeza: Normocéfalo. Ojos: Húmedos. Fosa nasal y cavidad oral: Sin alteraciones.
Tórax y pulmones: Amplexación alterada, tiraje supraclavicular e intercostal marcado. MV disminuido en tercio inferior bilateral.
Aparato Cardiovascular: RCR de baja intensidad. No se palpa choque de punta, no soplos. Pulso periférico (+) baja intensidad.
Abdomen: Blando y depresible. Se palpa hígado a 6 cm debajo reborde costal derecho, no doloroso. RHA presentes.
Genitourinario: PPL (neg). PRU (neg).
Sistema nervioso: Sedado. No signos meníngeos ni focalización. Ventilación por TET.
Diagnóstico de Ingreso:
1. Insuficiencia respiratoria por efusión pleural bilateral; d/c TBC
2. Shock d/c hipovolémico vs séptico
3. D/c NM vs HIV- SIDA
4. Diarrea + deshidratación
EVOLUCION
Durante estancia en emergencia presenta falla respiratoria. Se realiza intubación orotraqueal y pasa a UCI para manejo. Ingresa con score de SOFA: 08 y APACHE II: 19.
DH Nº1:
Paciente semisentado con máscara ventilatoria 50%.
Sat 94%. FC: 12/min. FR: 30/min. PA: 109/76 mmHg
Rx tórax: Opacidad basal derecha. Derrame pleural bilateral.
Hgma: leucocitos 13,300; neutrófilos 89%. U: 141 Creat: 2.8.
TAC tórax: Síndrome pleuroparenquimal bilateral de EAD. Asociado a cambios de tipo fibróticos. Descartar inmunosupresión.
Análisis gases sanguíneos:
- ph: 7.43
- PCO2: 39.9 mm/hg
- PO2: 67.5 mm/hg
- HCO3: 27 mm/l
- Ex base: 3.2
- Sat.O2: 93.5%
DH Nº2:
Toracocentesis derecha. Se envía líquido para estudio en anatomía patológica.
Estudio de Líquido pleural: Acido úrico 4.8 mg/dl, Cloruro 620 mg/dl, Colesterol 55 mg/dl, Creatinina 1.9 mg/dl, DHL 1788 U/L, Glucosa 55 mg/dl, Proteínas 3.5 mg/dl, Urea 126 mg/dl.
Citomegalovirus IgG: reactivo > = 1.1 HIV-1(ELISA): No reactivo. RPR: No reactivo.
Análisis gases sanguíneos:
- Ph: 7.33
- PCO2: 44.9 mm/hg
- PO2: 94.1 mm/hg
- HCO3: 23.8 mm/l
- Ex base: - 1.7
- Sat.O2: 95.5%
- Glucosa: 148 mg/dl
- Potasio: 4.9 meq/l
- Sodio: 135 meq/l
- Urea:116 mg/dl
Bioquimica: Cloro 101 meq/l, CPK 47 U/l, Creatinina1.9 mg/dl.
DH Nº3:
Cultivo secreción bronquial: Staphylococo aureus. Secreción uretral: Staphylococo aureus. Secreción bronquial: Leucocitos 25–30/c, Hematíes>100/c. Gérmenes: algunos cocos GRAM positivo. Aspirado bronquial BK (neg).
Análisis gases sanguíneos:
- Ph: 7.22
- PCO2: 53.3 mm/hg
- PO2: 87.3 mm/hg
- HCO3: 22.2 mm/l
- Ex base: - 5.3
- Sat.O2: 93.9%
DH Nº4:
Urocultivo: Leucocitos 25–30/c. Células epiteliales: escasos. Hematíes 0–1/c. Cristales: uratos amorfos (+). Gram: no se observan gérmenes. Recuento de colonias: negativo.
Bioquimica: TGP 84, TGO 93, Cloro 111meq. Creatinina 2.1, DHL 251. Fósforo 6.6
Análisis gases sanguíneos:
- ph: 7.12
- PCO2: 53.1mm/hg
- PO2: 139.5 mm/hg
- HCO3: 17.3 mm/l
- Ex base - 11.3
- Sat. O2: 97.0%
- Glucosa: 123 mg/dl
- Potasio: 4.9 meq/l
- Sodio: 141 meq/l
- Urea: 124 mg/dl
- Hematología: Fibrinógeno 359 mg/dl. Leucocitos: 14,400 (A2, S87, N89, E0, B0, L9, M2). Hb 9.5 g/dl. Hto 28%. Plaquetas 177,000
DH Nº5:
Bioquímica: TGP 88 U/l. TGO 156 u/l. Cloro 111 meq. Creatinina 2.8 mg/dl. DHL: 482 U/l
Análisis gases sanguíneos:
- Ph: 7.14
- PCO2: 43.5 mm/hg
- PO2: 126.4 mm/hg
- HCO3: 14.9 mm/l
- Ex base: - 15.9
- Sat. O2: 96.8%
- Glucosa: 122 mg/dl
- Potasio: 4.8 meq/l
- Sodio: 143 meq/l
- Urea: 139 mg/dl
Paciente presenta falla multiorgánica y fallece al quinto día. Se realiza necropsia.
