XV caso Clínico Patológico - CEMENA - 2011

XV CASO CLINICO - PATOLOGICO – 2011

Lugar: Auditorio "Francisco Quiroz Tafur"

Dia:     Viernes 26 Agosto 2011,  Hora: 11:45 horas

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

CASO CLINICO OFTALMOLOGICO- CONVERSATORIO CLINICO PATOLÓGICO

ANAMNESIS

FILIACION Paciente varón de 24 años, natural : Lima, procedencia:  Lima

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1mes.

SINTOMA PRINCIPAL: disminución de la agudeza visual lejana y cercana en ojo  izquierdo.

Paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes nota disminución de la agudeza visual inicialmente  lejana  ,de curso  progresivo en un periodo de aproximadamente 10 dias; además refiere que 15 días precedente a la enfermedad actual refiere disminución de la agudeza visual durante  las noches y  con  poca luz   , en dicho ojo la cual no dio importancia.

Funciones biológica:

Apetito: normal.         Sed: normal.    Orina: normal.  Deposiciones:  normales.

Sueño: conservado.  Variación ponderal:  niega pérdida de peso.

ANTECEDENTES:

Patológicos:

Niega HTA, DM, TBC, Hepatitis, ETS u otras patologías actuales.

Niega Traumatismos oculares recientes.

Reacción medicamentosa: niega.

Niega uso de drogas.

Niega hábitos nocivos

Vacunaciones completas refiere

Niega Cirugías, hospitalizaciones y transfusiones.

VIAJES: 2011: Puerto Maldonado (15 días).

Niega Conducta sexual de riesgo

Crianza de mascotas ( gatos :hace 4 meses ,perros hace 5 años)

EXAMEN FÍSICO

Funciones Vitales: PA: 120/80 mm Hg   FC: 80   FR: 16x’ T:36.5   

General:

BEG, BEN, BEH, LOTEP, NORMOSOMICO  Peso: 65kg

Piel trigueña, sin alteraciones

Regional: Cabeza: Normocéfalo.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien AHT. No ruidos agregados.                     Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia.RHA (+)

Genitourinario: PPL (-) PRU (-)

Linfáticos: No adenopatías.

Locomotor: movilidad conservada activa y pasiva

Neurológico: Lotep , no signos de focalización. No signos meníngeos, ROT (+)

EXAMEN CLINICO OFTALMOLOGICO:

AGUDEZA VISUAL LEJANA   OD  20/20   OI cuenta dedos a 4 m

               Agujero estenopeico     OD  20/20    OI No mejora    

PRESION INTRAOCULAR OD: 12 mn Hg  OI : 9 mnHg

BIOMICROSCOPIA :OD: conjuntiva tarsal y bulbar conservada, cornea transparente, cámara anterior formada pupila fotorreactiva , cristalino conservado

OI: conjuntiva bulbar y tarsal conservada, córnea transparente, cámara anterior formada, pupila :  poco reactiva a la luz ,defecto pupilar aferente leve(+)

Movimientos oculares , conservados no dolorosos , test Ishihara (+) OI

Ingreso, OD 

OI

EVOLUCIÓN

OD

 OI

TAC

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma: Hb: 14.7, L: 6300, A: 0, S:57, N:57, E: 0, Bas:0, M: 7, Linf: 36, TC: 6 ,TS: 1 .GS-F: O (Rh+),VSG: 15. PCR (-)

Ex. Completo de orina: Proteínas (-) , Leucocitos: 1-2xc ,Hematíes:0-1xc ,Bacterias: (-)

Bioquímico: Glucosa: 74, Urea: 21, Creatinina 0.8.VDRL(-) RPR(-)

HIV: No reactivo, HBC IGG (Core)(-) IGM: Negativo    Antígeno de Sup. B: (-)o, ,

Cultivo de secreción conjuntival (12/07/11) Bacterias:  Staph. epidermidis  Hongos: (-)

Bk: Negativo ,Rx  Tórax: dentro de los parámetros normales

Toxoplasmosis: Ig G :414 , IgM (-),Bartonella Henselae:  (-)  Brucella: Negativo  Citomegalovirus (-) Clamydia  IgG 55 IgM(-).

Anti DNA (-),Resonancia magnetica nuclear cerebral ( normal)

EVOLUCION Y TRATAMIENTOTratamiento médico: doxiciclina V.O., x14d  prednisona x 5 sem V. O., sulfametoxazol-trimetropin x 6 sem

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