VIERNES 22 DE JULIO DE 2011
Oficina de Educación Médica Continua
VII CASO CLINICO - PATOLOGICO – 2011
Lugar: Aula de la Oficina de Educación Médica Continua
Dia: Viernes 22 Julio 2011, Hora: 11:45 horas
CONVERSATORIO CLINICO-PATOLOGICO
ANAMNESIS
Paciente sexo masculino de 4 años 7 meses de edad, natural de Lima, procedente de Piura.
Tiempo de Enfermedad: 5 meses
Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Síntomas Principales: Dolor moderado en tobillo derecho, claudicación a la marcha.
RELATO: Refiere la madre que el paciente sufre una caída hace aproximadamente 5 meses, presentando desde entonces dolor moderado a nivel del tobillo derecho y limitación a la marcha (cojera), que no mejora con el tratamiento dado durante la evolución, por lo que es evaluado en Piura y se decide su transferencia al Centro Médico Naval “CMST” para diagnóstico y tratamiento.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PERSONALES: No contributorios
FAMILIARES: Padres sanos
PATOLOGICOS: Operado de hernia inguinal derecha a los 2 años de edad. Niega alergias, transfusiones, fracturas, enfermedades infecciosas importantes.
EXAMEN CLINICO
GENERAL: Funciones vitales estables, afebril, no palidez, no ictericia, no cianosis
REGIONAL: Cabeza, cuello tórax normales; abdomen blando, no visceromegalia; neurológico y génito-urinario normales
PREFERENCIAL (TOBILLO DERECHO): leve desviación en varo, no circulación colateral, leve aumento de volumen a nivel peroné distal, dolor a la palpación en peroné distal, marcha claudicante por dolor. (Ver fotografías)
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO:
Hemograma: Hemoglobina: 12.0 g/dl, Hematocrito: 35%, Leucocitos: 7400/mm3 (A0, S47, N47, E07, B0, L40, M6),
Bioquímico: Glucosa, urea, creatinina, pruebas hepáticas normales, set hepatitis negativo, VDRL no reactivo, HIV negativo
Examen Completo de Orina: Normal
Radiografías: Tórax normal, tobillo derecho (ver fotografía)
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
TRATAMIENTO PROPUESTO
