Centro Médico Naval "CMST"
Oficina de Capacitación y Entrenamiento
VI CASO CLINICO - PATOLOGICO – 2011
Lugar: Aula de la Oficina de Educación Médica Continua
Dia: Viernes 24 Junio 2011, Hora: 11:45 horas
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Paciente varón de 26 años, con tiempo de enfermedad de 6 meses. Refiere rinorrea amarillenta mucosanguinolenta a veces verdosa fétida; obstrucción nasal bilateral, epistaxis anterior leve luego de estornudar, cefalea fronto-orbitaria de moderada intensidad, hiposmia, y progresiva deformidad de pirámide nasal.
Dichas molestias se incrementan al transcurrir los meses recurriendo al uso de gotas oximetazolina (diario 4v/día a chorro). Asimismo refiere haber sufrido hace un mes traumatismo nasal presentando epistaxis e incremento de secreción fétida con aumento de volumen de dorso nasal por lo que acude a consulta.
Funciones biológicas:
Apetito: normal. Sed: normal. Orina: normal. Deposiciones: normales. Sueño: conservado. Variación ponderal: niega pérdida de peso.
ANTECEDENTES:
Patológicos:
Rinitis alérgica desde la niñez. Hipertrofia Adenoidea a los 4 años. Amigdalitis supurada recurrente hasta los 6 años. Parotiditis a los 8 años. Asma Bronquial. Excéresis de Hemangioma capilar de región supraescapular a los 14 años.
Niega HTA, DM, FT, FM, Hepatitis, ETS u otras patologías actuales.
Traumatismos nasales frecuentes.
Reacción medicamentosa: Alergia a Sulfas.
Uso de gotas de oximetazolina desde los 15 años esporádicamente, desde Enero 2008: 3-4 v/semana (6 gts cada fosa nasal) desde Abril: diario 4v/dia a chorro.
Niega uso de drogas.
Alcohol y cigarrillo ocasional.
Niega Cirugías, hospitalizaciones y transfusiones.
VIAJES: 1991-1992: Iquitos (2 años continuos). 2001-2004: Ecuador, Bolivia, Colombia, Brasil.
2006: Iquitos, Oxapampa, Villa Rica (Cuevas), Satipo, Ayacucho, Huancayo, Puno, Cuzco.
2007: Pucallpa, Puerto Maldonado (2 meses en aserraderos).
EXAMEN FÍSICO
Funciones Vitales: PA: 120/70 mm Hg FC: 78 FR: 16x’ T:36.5 Peso: 64kg.
General:
BEG, BEN, BEH, LOTEP
Piel: sin alteraciones dérmicas.
Linfáticos: No adenopatías.
Locomotor: Sin alteraciones.
Regional:
Cabeza: Normocéfalo.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien ACP. No ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia.
EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL OTORRINOLARINGOLOGÍA:
Oídos: Canal auditivo externo permeable. Membranas timpánicas íntegras blanco nacaradas.
Nariz: Deformidad de pirámide nasal leve en “silla de montar”.
Fosas nasales: Perforación septal anterior amplia en el cartílago cuadrangular, secreción blanco amarillenta abundante mal oliente, costras mucohemáticas bilaterales. Dichas lesiones también abarcan zonas de pared lateral (cornetes inferiores y medios). Mucosa friable.
Orofaringe: No congestiva, amígdalas grado II crípticas.
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma: Hb 13.5, Leucocitos 10400 (A0, S72, N72, E5, B0, M5, L18), TC: 6, TS: 1. GS-F: A (Rh+), VSG: 40.
Ex. Completo de orina: Proteínas (-), Leucocitos: 1-2xc, Hematíes: 0-1xc, Bacterias: (-). Otros: Urocultivo (-).
Bioquímico: Glucosa: 90, Urea: 32, Creatinina 0.8.
HIV: No reactivo, HBC IGG (Core) IGM: Negativo. Antígeno de Sup. B: Negativo. ANCA c: Negativo. VDRL, RPR: No reactivo.
Cultivo de secreción nasal: Bacterias: Pseudomonas sp, Staph. Aureus, Hongos: (-)
Bk: Negativo
Radiografía de Tórax: dentro de los parámetros normales
Prueba de Leshmanina: Negativo
Prueba de lepramina: Negativo
Virus Epstein Barr: Negativo
Tomografía axial computarizada de nariz y senos paranasales: ver link.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO
Tratamiento médico: antibioterapia V.O., corticoides V. O., irrigación de fosas nasales con ClNa 9 o/oo.
Tratamiento quirúrgico: toma de muestras de mucosa nasal bajo visión endoscópica.
Envío de Biopsia Nasal para estudio de Anatomía Patológica:
- Fragmento de tabique nasal (borde de perforación).
- Tejido de cornete inferior izquierdo.
- Fragmento de cornete inferior y cornete medio derecho.
Evolución sintomática favorable.
