XVII CASO CLÍNICO – PATOLÓGICO -2011

Centro Médico Naval “CMST”

Oficina de Capacitación y entrenamiento. 

XVII CASO CLÍNICO – PATOLÓGICO -2011

Lugar: Auditorio “Francisco Quiroz Tafur”.

Día: 28 de octubre, Hora: 11:45 a.m.

Anamnesis:

Relato:

Paciente varón de 17 años de edad, natural de lima, que ingresa al servicio de Neumología del CMN,  procedente de emergencia el 15 de julio del 2008, con tiempo de enfermedad de 3 días, caracterizado por: Fiebre cuantificada (38ºC), escalofríos, disnea, expectoración hemoptoica que evoluciono a hemoptisis moderada (50 ml/ 24 h), además de deposiciones liquidas sin moco, sin sangre, alternadas  con deposiciones semisólidas, de 4 meses de evolución.

Antecedentes:

Niega Asma bronquial, No neumonías previas, No TBC, No contactos TBC, Niega factores de riesgo para infección por VIH, RAM: Niega. Viajes recientes: Huaraz – Ancash en marzo del 2008 por tres días, Animales domésticos: Niega, no antecedentes familiares de importancia. En diciembre del 2007 presento fiebre (40ºC) asociado a tos y disnea, acude a centro de salud donde le diagnostican “principios de neumonía”, recibió tratamiento antibiótico (cuyos medicamentos no recuerda) y mejoro.   

Funciones biológicas: Apetito conservado, Temperatura: Febril, Deposiciones: diarreicas s/moco, s/sangre, alternadas con deposiciones “normales” desde hace 4 meses, Sueño: Conservado, Peso: Conservado.

Examen  físico de ingreso:

Paciente en REG, Polipneico, febril (39ºC), FR: 26x´, FC: 100x´. PA: 120/60 mmHg,

Boca: No muguet. Orofaringe: congestiva leve. Fosas nasales: Permeables.

Cuello: No adenopatías, Tiroides normal.

Tórax y pulmones: MV disminuido con VV disminuidas en 2/3 inferiores del hemitórax izquierdo, crepitantes en 1/3 inferior del Hemitórax izquierdo.

Aparato cardiovascular: RC rítmicos, buena intensidad, No soplos auscultables.

Abdomen: Blando, depresible, Levemente doloroso en mesogastrio, Murphy (-), Mc Burney (-), No rebote. Neurológico: Semiologicamente normal.

Exámenes auxiliares y procedimientos diagnósticos:

Radiografía de tórax (15/07/2008): Lesión radiopaca basal izquierda, silueta positivo, que obtura el Angulo costodiafragmático izquierdo, sin línea de Damoiseau,  imagen sugestiva de atelectasia de segmentos basales de LID.

TAC Tórax (16/7/2008): Patrón alveolo-acinar de aspecto consolidativo en segmentos basales del pulmón izquierdo.

Hemograma (15/7/2008): Leucocitos: 20300, Abast: 2%, VSG: 50 mm/hr.

Los diagnósticos presuntivos al ingreso fueron: Hemoptisis moderada de posible etiología específica pulmonar, d/c neumonía adquirida en la comunidad con componente atelectasico, Diarrea crónica, d/c Infección por VIH, d/c TBC intestinal, d/c enteroparasitosis.

Resultados de exámenes auxiliares (del 15 al 21 Julio 2008): BK de esputo: (-) por 3 muestras, BK de heces: (-) por 3 muestras, Parasitológico en heces: (-) en 3 muestras, reacción inflamatoria en heces: (-), Coprocultivo: (-), Examen de orina: Leucocitos: 6 – 8 lec. X campo, Cultivo de esputo gérmenes comunes: (-). P.P.D: 0x 0 m.m., Crioaglutininas: (-), Ac. Legionella Pneumophila (-): ¼ (Positivo>15), Ac. Micoplasma Pneumoniae - ELISA: 15 (negativo)

Ecografía abdominal (22/07/2008): ecograficamente normal, no tumoraciones, Hígado y bazo normales, no líquido libre. Se le realizo también estudios por gastroenterología para determinar etiología de la diarrea crónica intermitente pero estos fueron normales o negativos (Cuerda encapsulada, coprofuncional, lípidos en heces, método de Baerman para Strongyloides, Investigación Isospora Belli, Estudio para Clostidium, Coccidias etc.).

Se le realiza una segunda TAC de tórax (24/07/2008), donde se evidencian lesiones de aspecto consolidativo en segmentos 6, 8 y 9 pero en menor intensidad al control tomográfico previo, componentes fibroticos residuales en segmentos 4 y 6, lesión de aspecto ganglionar que comprime el bronquio tronco pulmonar izquierdo.

El paciente fue sometido a una broncofibroscopia el día 24/07/2008, los hallazgos endoscopicos fueron: lesión sangrante en bronquio principal izquierdo, que obstruye el lumen bronquial en un 80%, de color rojizo, superficie irregular, muy sangrante al intentarse la biopsia correspondiente. Se realizo hemostasia local y se concluyo procedimiento.

Resultados de exámenes auxiliares (del 21 julio al 08 de agosto): Hemograma: Leucocitos: 8400, Abast: 0%, Hb: 14,6 gr. /dl, Hto: 43%, VSG: 30 mmHg, Alfafetoproteina: 1,09 ng/dl, Antígeno carcinoembrionario: 4, 77 ng/dl (VN. 0 -5), Ca 19.9: 2,5 U/l (VN: 0 -33), Ca 125; 52,9 U/ml (VN: 0 – 21),  Cyfra 21-1:1.47 ng/ml   (VN: 0 – 3.3 ng/ml), Baciloscopía de Broncoaspirado (-) por tres muestras, PAP de broncoaspirado: No células neoplásicas, macrófagos espumosos y linfocitos. Elisa VIH: No reactivo.

Paciente siguió en evolución favorable pero los hallazgos broncoendoscopicos motivaron a la realización de una Tomografía de alta resolución con reconstrucción en MPR de tórax  el día 07 de agosto del 2008 donde se evidencia una imagen nodular pediculada a 4 cm. de la bifurcación traqueal, en el bronquio tronco izquierdo, de densidad homogénea, de 54 HU, que disminuye la luz bronquial   marcadamente y que aumenta su densidad a 80 HU con la administración de contraste y que infiltra regiones peribronquiales. No signos de neumopatía aguda en parénquima pulmonar, además adenopatías mediastinales

Las deposiciones diarreicas cedieron, pero por las características endoscopicas, tomográficas y clínicas de este caso. El dosaje de Ácido 5-Hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina de 24 horas estuvo dentro de valores normales (< 6 mg/24 h o < 31,2 μmol/24 h).

Tratamiento:

El paciente desde que fue hospitalizado en el servicio de Neumología  (16/07/2008)  se le inicia cobertura antibiótica amplia con Ceftriaxona y Amikacina EV y luego terapia secuencial con cefuroxima y ciprofloxacina, antitusígenos (codeína), loperamida,  presentando el paciente presenta mejoría clínica parcial (disminución de la tos, la disnea, desapareció la fiebre, persistía la hemoptisis pero en menor cuantía +/- 30 ml/día), las deposiciones diarreicas remitieron. Se realiza la junta médica interdisciplinaria y se decide intervenir al paciente quirúrgicamente (toracotomía para biopsia de lesión endobronquial), la cual se realiza el día 21/08/2008, los hallazgos intraoperatorios fueron presencia de una tumoración de 2cm de diámetro en la zona de la trifurcación de bronquios lobulares izquierdos, lesión que infiltra hacia lumen de bronquio tronco izquierdo y tráquea distal. Se toma biopsia de la lesión y de ganglios linfáticos subcarinales y para traqueales. Se envían muestras a estudios  A-P con parafina. Durante el postquirúrgico su evolución fue favorable, remitió la hemoptisis y la neumopatia infecciosa asociada se resolvió parcialmente según las TAC de tórax de control.  

Evolución: Paciente recibió terapia dirigida a su diagnóstico y actualmente su evolución es favorable. Asintomático y con imagenología reciente de tórax que no evidencia signos de actividad de su enfermedad.